Stichting Wintertriathlon Assen
Postbus 358
9400 AJ Assen

info@wintertriathlonassen.nl
T: 0592 - 354316

 

Inschrijfformulier (individueel)
Mini-Wintertriathlon
vrijdag 29 oktober 2010

Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletters:
Roepnaam:
Straat / huisnr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnr.:
E-mail adres:
Geslacht: mannelijk       vrouwelijk
Geb.dat.: dd-mm-jjjj
Wedstrijd:

schrijft hiermee in voor deelname aan de Mini-Wintertriathlon van Assen op vrijdag 29 oktober 2010
Het inschrijfgeld ad € 4,25 (+ evtl. NTB-daglicentie ad € 1,75) zal worden voldaan aan het startbureau op de wedstrijddag.