Inschrijfformulier Mini-Wintertriathlon Assen

Inschrijfformulier Teams
Mini-Wintertriathlon Assen
vrijdag 29 oktober 2010

	Loper	Fietser	Schaatser
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletters:
Roepnaam:
Straat / Huisnr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnr.:
Geslacht:	m vr	m vr	m vr
Geb.dat.:
E-mail adres:
Wedstrijd:
Captain: (één van de drie)
Naam van het Team:

schrijven zich hiermee in voor deelname aan de Mini-Wintertriathlon van Assen op vrijdag 29 oktober 2010. Het inschrijfgeld ad € 8,25 (+ evtl. NTB-daglicentie ad € 1,75) zal op de wedstrijddag worden voldaan aan het startbureau.